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申请人 （写明名称、国籍、地址等）。
法定代表人 （写明姓名和职务）。
本申请人所属 （写明船籍和船史），于 年 月 日 时 分在 （写明港口海域名称及其经纬度）发生海损事故，给 （写明受损害方的国籍和名称）造成重大经济损失。根据 （援引海商法有关规定、**惯例或司法解释）的规定，特提出制赔偿责任的申请如下：
（写明请求限制责任的债权种类、金额和责任限制总额等）。
此致
中华人民共和国海事**
附件： （写明享有责任限制权的证明材料的名称、件数）
申 请 人
（公章）
