解析新医改：公益性不排斥市场运营

本报记者 梁建刚

“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的就医理念，目前在申城已逐步深入人心，每年有近8000万人次的申城市民在社区卫生服务中心就诊，社区卫生服务中心正在社区居民的生活中发挥着集医疗和**为一体的综合性功能，为社区居民提供**廉价的医疗、预防、**、康复、健康教育和计划生育指导等服务。图为上海彭浦镇社区卫生服务中心的严正医生正为一位卧床在家的

继前天《**** ***关于深化医药卫生体制改革的意见》**之后，昨天《医药卫生体制改革近期**实施方案》又随之正式公布。宏观方向的确定，实施纲领的明确，我国新一轮医改准备已就，正式起航。

相比数月前的征求意见稿，如今的公布是在这*后一轮的190余处修订之后定锤落声。新医改方案征集方案之广前所罕见，前后历时近3年。而作为自2007年2月起便参与国家医改方案*立研究与制订的复旦大学，则似乎早已对新医改有了自己的理解。新医改方案**解决了哪些问题？上海的医疗体系又将进行什么样的改变？记者昨天专访复旦大学当初制订总体报告提交**和眼下参与上海实施方案研究制订的负责人、常务副校长王卫平。

上海实施方案正抓紧制订

记者：新医改方案的**，让很多人翘*盼望已久，似乎它让我们等待的时间太长了？

王卫平：说时间长，其实也是相对而言。目前我国改革已进入攻坚阶段，而作为国家制度建设之一，新医改涉及到现阶段改革的核心问题，光涉及到的部委就有16个以上，牵一发而动全身。新医改方案工作量之大，遇到的困难可想而知，因此准备的时间长些也在情理之中。

记：在新医改方案制订之初，国家负责医改的工作小组曾委托全国7家单位各自设计方案提交**，其中就包括复旦大学，后来又增至10家，为如今*终的医改方案作出了各自贡献。这么多的方案，争论到底集中在哪里？

王：我们可以把此次医改分为三大方面。一是*直接面对患者的医疗卫生服务体系，比如医院，也包括公共卫生；二是支持这些机构正常运行的供应**体系，包括筹资、医保、药品生产和流通等；三是确保前两个方面合理有效运行的监督管理体系。各方案在这三方面都存在一些不同的看法。

记：那么，作为制订复旦版医改方案的负责人，您对此次公布的方案满意吗？

王：基本满意。就整体而言，整个方案原则性很强。比如筹资问题，政府增加投入的资金到底应在什么时候逐步达到国家GDP的百分之几，并不明确。这也好理解。中国幅员辽阔，各地的情况都不尽相同，因此国家新医改方案更多宏观指导，而给各地留下了具体实施方案制订时的探索空间。

记：所以各地的实施方案恐怕将是接下来的一项重要工作了？

王：如今，上海的新医改实施方案正在抓紧制订。目前几个单位和部门都在平行研究、抓紧定稿，复旦大学承担了平行方案的研究与制订，我们将在4月底将结果上报，但上海整体方案的出炉时间还未定。

公益性不是免费

记：回归公益性，这一说法已经几乎成为各大媒体的标题，也被称为此次医改的*大亮点。这种回归，我们究竟该怎么看待？公益性强了，是不是以后看病一定会越来越便宜？

王：公益性的定义现在已经很清楚了，那就是它一定是有益于社会，一定是面对绝大多数人民群众，这决定了行业和服务产品的性质。但同时，这并不等于这些产品或服务没有成本，不需要运营；也不意味着都可能无偿提供。医疗卫生事业具备的公益性和市场经营性这两者之间并不矛盾。认清这一点，才造就了新医改的一个显著特点：一方面强调政府的主导地位和责任，一方面提出发挥市场经济的杠杆作用。政府的责任在于应该尽*大力量提供高效**的服务，既可以出钱办公立医院，也可以通过购买服务提供百姓。公益性也可以通过市场运营实现。

记：在回归公益性的医改道路上，温总理曾坦言，*艰难的，也是*重要的，就是公立医院的改革。为什么这么说？

王：不得不承认，现有公立医院的管理模式是计划经济的产物，的确是新医改中*难的。而解决的根本，就在于如何打破原有公立医院出资人缺位和经营者错位的问题。从长远看，出资人和经营者必须分开，才能理顺运行机制，建立现代医院管理方式。但我们也看到，公立医院改革牵扯的方面太多太复杂，各地情况不一，改革不可能一蹴而就，因此在新医改中，明确给出了要求“积极探索政事分开、管办分开的有效形式”的空间。

记：强调公益性，又推进公立医院的改革试点，会不会让公立医院更强，让原本形势就不好的民营医院生存更困难？

王：民营医院目前遇到的问题，需要多种政策来支持。此次新医改方案中明确提出了，对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助。这是我国财政投入机制的一个重大转变，通过购买服务，也就是说不论公立或民营的社区卫生服务机构，只要你提供了**高效的公共卫生服务项目，政府就可能出钱为居民买单，这是对民营医院发展有利的。此外，新医改中也明确鼓励民营资本举办非营利性医院。

四大关注一一看

记：此次新医改方案指明了一些老百姓甚为关心的热点问题的解决方向，其中一个很受关注的就是初步建立国家基本药物制度，统一制定和发布国家基本药物目录……

王：可以说，这一目录集中体现了由政府承担的基本医疗服务的部分内容，是新医改方案中比较实在、操作性非常强的部分，所以一定会很快有更进一步的细则**。作为基本医疗服务的具体内容，除药品目录外，下一步还将有医疗项目的目录、医保支付目录陆续推出。而在国家搭建的框架上，各地还将会有所补充，值得继续关注。

记：对于备受关注的医药分开问题，新医改提出通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策。这种方式能*终让医药分开吗？

王：药事服务费等的核心，就是探索通过这种方法体现医护人员的劳务价值，通过这种途径实现补偿机制。而要根本解决以药养医，此前已经开始的“收支两条线”试点，将医院的收支完全分开，我觉得可行。当然，前提是补偿机制已经到位，这也要求医院内部的管理更加完善，要求加强对医务人员的绩效考核，建立相应的激励机制。此项改革应该在有条件的地方逐步试行推进。

记：新医改中，还有一个令从医人员非常关注的问题，就是研究探索注册医师多点执业。

王：依我看，医生实际上应是自由职业人。但如今，一个医生在一家医院执业后，按照规定就不能再去别处，但医师如果不流动，大医院与社区卫生中心之间的相互支持受到约束、民营医院的发展受到约束，甚至在支援边远地区或灾区做个手术都是违规的，这合理吗？医师的流动是发展之必然，但历史经验也告诉我们，完全放开，对医师执业地点完全没有约束管理也肯定不行。所以，如何把握这一改革措施的度，正是我们现在要研究探索的问题之一。

上海居民能感到两大变化

记：作为担负着反映上海声音、参与国家医改方案的复旦大学，当初提交的方案在新医改中有多少体现？

王：我感到骄傲的是，新医改中的很多地方都能透露出复旦的努力。在2007年接受国家委托后，复旦立即组成了多学科交叉的综合性队伍，从公共卫生学、临床医学、社会发展与公共政策学、经济学、数学、国际关系与公共事务学，以及部分附属医院院长等各学科汇聚专家共同研讨。*后我们提出了比较全面的报告，并得到了多方的肯定。而在新医改中，例如医改的原则“四个坚持”，就与我们当初的内容仅仅有些文字表述差异。

记：其实，此次新医改中的一些措施上海已经开始实施。上海市民能享受到哪些实实在在的变化？国家8500亿的投入，能直接令市民看病的费用降低吗？

王：新医改为上海带来的好处，更重要的还是体现在机构、制度上的改革，上海市民乃至所有常住人口，都会感到切实的变化，这也将为上海营造出更好的投资环境。

记：能否具体举例说明？

王：一是对于公共卫生项目和公共卫生机构，比如疫情监测、传染病防御、食品监督等，新医改此次明确提出公共卫生服务机构的人员经费、发展建设和业务经费的资金**将由政府全额提供，它们今后正常、有效的运转将再无后顾之忧；二是在上海的社区卫生中心，虽然如今的硬件建设已经不错，但人员的培训仍需努力，而今后政府将在这方面加强投入。

记：下一步上海的医改应该在哪些方面着力？

王：上海的特点是城市经济模式，在有限的地方聚集众多人口和医疗机构，**部属、上海市属、区属或者其它系统的医疗机构都是分灶吃饭，如何理顺资产管理关系，实现区域性医疗卫生资源合理布局、科学发展，是值得我们研究的问题，这是第一；第二，公立医院的改革，上海已向国家提交了试点申请，应该在这一方面进行有效探索；第三，除了基本医疗服务，上海也应考虑非基本医疗服务的医保体系，由于上海经济发展比较快，国际化水平比较高、老龄化问题日益凸显等原因，人们对医疗服务的需求也更多层次、更多方面，这些社会需求单靠基本医疗服务很难完全满足，上海应切实重视商业性医保的发展；第四，在监管上，加强医疗卫生体系的信息平台建设，这个工作如今上海已经在做。

此外，还有对于医学院学生毕业后教育阶段的培养问题。医生的教育应该是终身教育体系，尤其是在毕业后的教育中，应自住院医师的培训，再到专科医师或全科医师的培养。复旦已开始探索，上海市卫生局也正在加紧设计，考虑如何以“社会人”方式进行住院医师的培养。说到底，医改是否成功，归根结底还在于人。