新医改下的蛋：人保健康湛江样本

经济观察网 记者 欧阳晓红 “新医改透露政策利好，专业健康保险公司将迎来新机遇。”4月7日，人**康党委书记、总裁李玉泉说。

刚刚公布的《*******关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革近期**实施方案》无疑给商业健康险业带来了无限的想象空间。

湛江样本：新医改经办模式探索

李玉泉透露，新医改方案所倡导的经办模式在广东湛江其实已有成功实践。

他介绍说，人**康湛江中心支公司积极配合当地**，参与推进城乡居民医疗**一体化改革，在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务。

譬如，该支公司为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，方便参保民众的就医*疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了医疗**体系运行效率，**了“服务**多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式。

“该模式实现了城乡居民统一参保，基本医疗保险与补充医疗保险无缝衔接，健康保险与健康管理有机结合；”李玉泉说，“其效果是参保人员**有效扩大，享受便利优质的医疗服务，医疗费用结算报销方便快捷，社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝连接。”

的确，新一轮医改已经上路，新医改必须直面的一个基本问题，即有限的医疗卫生资源如何在社会成员之间分配、**如何利用有限的财政来满足无限的**需求。

业内人士分析，湛江经验显示，由专业健康保险公司配合**基本医疗保险提供的补充医疗保险和健康管理服务，不仅方便了参保民众的就医*疗，控制住不合理的医疗行为，提高医疗**体系运行效率，还实现了参保人员、**、医院、保险公司的四方共赢，或可为商业保险公司参与医疗**体系建设提供最好的例证。

80%覆盖面的背后

来自人**康的数据显示，截至目前，人**康在湛江为当地4.5万公务员提供医疗补助保险、为26万企事业单位职工提供大病救助保险、为563万城乡居民提供基本医疗大额补助保险，服务人群达593.5万人，覆盖湛江市区及下辖的5个县市，约占湛江全市人口的80%，承担医疗**责任超过1200亿元。

据悉，2009年1月，湛江成功实现新农合和城镇居民并轨运行，率先在全国经济欠发达地区建立了以基本医疗为主、大额补助为补充的多层次城乡居民基本医疗**制度。

其具体做法是，湛江市社保部门根据当地医疗保险基金结余情况，将城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的15%用于购买人**康的大额医疗补助保险服务，在个人缴费标准不变的情况，根据缴费档次的不同，将当地城乡居民的**限额由原来的1.5万元分别提高到3.5万元和6.5万元。

此外，在湛江市各级社保部门的办公大厅，均可见人**康设立的服务窗口，向参保人员提供基金征缴、凭证审核、费用报销等项服务。

而在湛江市的112家医保定点医院，由人**康派驻的医保专员组成了医疗服务巡查队伍，通过查访参保人员就医情况、审核医疗档案等方式，变被动的事后费用审核为主动的全过程监控，防范了挂床住院、小病大医等现象，减少了不合理赔付。

另外，由人**康与社保部门共同开发的医保信息管理系统，可以对参保人员就医行为实施全程监控，并将医保专员住院巡访、病历审核结果等相关信息导入系统，由保险公司专人负责进行分析评价并及时向定点医疗机构进行反馈，若发现挂床住院现象，公司有权拒绝向医院支付相关费用。

为方便参保人员费用结算，人**康和社保部门对定点医院采取 “总量控制、按月预付、年终结算”的先预付后审核结算方式，即每月按实际应支付赔付总额的80%左右预付给定点医院，余下10%左右作为年终结算资金，10%左右作为审核资金，其中审核部分待赔付案件审核完毕后，根据审核结果多退少补。

这样，参保人员在出院结算时，只需向医院支付本人承担的医疗费用即可出院，简化了理赔手续，避免了之前凭就医凭证层层审批、多次往返报销的问题，便于参保人员看病就医。

事实上，经过一年多的业务运行，广东湛江初步实现了基本医疗和补充医疗无缝链接，做到了对外一个窗口、一个平台，一次结算。

业内人士称，湛江经验显示，在有条件的地区实施经办基本医疗和承办补充医疗一体化试点，可发挥专业健康保险公司的专业优势，从而提高医疗**体系运行效率。