新医改方案：6个月里改进了什么

南方周末记者 柴会群

●新医改的启动，必须建立在承认旧医改存在问题基础之上，否则新医改便无必要。目前的新医改方案直面现实的鲜明态度，所传达出的是新医改将与旧医改切割的强烈信号。

●曾引起争议的**医院“收支两条线”试点改革意见，*终在定稿中得以保留。“收支两条线”被认为是克服**医院谋利冲动的*有效办法。

●监管能否到位被认为是新医改成败的关键。实际上，旧医改中出现的种种问题，正是因为监管跟不上的情况下盲目推行市场化所造成。方案中有29处提到“监管”，12处提到“监督”。由此可见医改方案制订者们加强监管的决心。

4月6日、4月7日，新医改方案正式公布，距医改征求意见稿对公众发布刚好6个月。

定稿是以“****、***”的名义发布，这意味着新医改已经超过**层面，亦成为执政党的方针，进一步凸显出新医改的重要性。与此相适应，意见稿中提及的“各级**”也改为“各级党委、**”。

6个月来，围绕着征求意见稿，公众、药企、医院等各利益方展开激烈博弈，各方代言人以媒体为平台，展开针锋相对的辩论，试图影响医改走势，意见稿也因此修改多处，定稿几度推迟公布。

相比较于此前的征求意见稿，记者注意到定稿基本框架没有动，医疗卫生事业回归公益的大势没有变。但一些敏感细节，如基本药物定价机制、医患关系等，却有着微妙而重要的调整，即便是一字之差，含义也大有不同。

解决“看病贵”仍是**

新医改的启动，必须建立在承认旧医改存在问题基础之上，否则新医改便无必要。旧医疗出现的主要问题，被归纳为“看病贵、看病难”，而“看病贵”尤其是**。因此，新医改方案，着力*重的无疑是“看病贵”。为解决看病贵而推行的医保改革，也被认为是本次医改“五个手指”当中的“大拇指”。

不过，业内多数意见是，作为由来已久的老问题，解决“看病贵”问题决非一日之功。记者注意到，意见稿中在强调**加大投入同时，要求“居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻”，定稿则将“明显减轻”改为“有效减轻”。此微小改动亦折射出决策者的务实态度。

记者认为，新医改在重视“看病贵”的同时，亦不应忽视医疗领域存在的其他严重问题，除了“看病贵”，人民群众对医疗服务质量、医疗安全、医患关系等问题，同样反应强烈。相比较起“看病贵”，这些问题产生的原因更复杂，解决起来更困难。正因为如此，新医改将会是一个复杂、艰*的系统工程，绝非仅仅是靠加大投入就能解决。

“增进医患沟通”入方案

医疗纠纷是困扰医疗界的老问题。据2006年中华医院管理学会对全国270家医院进行的调查显示：有超过73%的医院出现过病人及其家属殴打、威胁、辱骂医务人员的情况；有近60%的医院发生过因病人对*疗结果不满意，聚众围攻医院和医生的情况。医患矛盾之严重，由此可见一斑。

医疗纠纷产生的原因有多种，其中*重要一点就是医院在法律不完善、相关制度缺失的前提下片面推行市场化路线，导致医疗服务质量下降，患者对医院和医生越来越不信任。然而，面对日益严重的医疗纠纷，征求意见稿中却只字不提，让外界质疑有回避矛盾之嫌。在定稿中，则把“构建健康和谐的医患关系”当作医改中一项工作提出，要求“保护医务人员的合法权益……完善医疗纠纷处理机制，增进医患沟通”。

把“增进医患沟通”写进医改方案，表明决策者对医疗纠纷有了更加清醒的认识，在近年来愈演愈烈的医疗纠纷中，患方和普通医务人员其实都是受害者，都成为旧医改错误路线的牺牲品。

新医改方案中一句“保护医务人员的合法权益”，其实也从侧面反映出当前医患纠纷的严重程度，但有业内人士认为，在此处改为“保护医患双方的合法权益”似更为妥当，因为在医患纠纷中，总体上患者处于弱势。而***前部长高强曾对此专门提到，解决医患矛盾的关键在医方。

医改离不开法律监管

在“建立健全医药卫生法律制度”一项中，定稿比征求意见稿中增加了一句：完善药品监管法律法规。逐步建立健全与基本医疗卫生制度相适应、比较完整的卫生法律制度。

监管能否到位被认为是新医改成败的关键。实际上，旧医改中出现的种种问题，主要体现为医院管理方权力过于集中，而责任过于分散，监督缺失。

大量问题由此产生。记者注意到，征求意见稿中有28处提到“监管”，12处提到“监督”。由此可见医改方案制订者们加强监管的决心。而定稿中对此均予以保留。

不过，意见稿中所提“监管”、“监督”多显泛泛，鲜见具体指向。而定稿中新加入的“完善药品监管法律法规”可谓切中时弊。新医改必须在法律法规框架下推进。但我国目前的多部医药法律、法规却有明显缺憾。比如管理药品的根本大法――药品管理法，就未将医疗机构制剂纳入常规药品管理，造成了一定的监管盲区。除了药品管理法，由已经判刑的国家药监局医疗器械司前司长郝和平主持制定的《医疗器械监督管理条例》同样存有不少弊端，致使医院内不少医疗器械要么是没有注册的“非法”产品，要么合法了质量却不合格。该条例三年前就有修订传闻，但至今未见结果。此外，如执业医师法、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规中也存在不少亟待解决的问题。

药品定价生变数

药品定价是新医改方案中*大看点之一。相比意见稿，定稿中作了实质性的改动。

比如，在“建立国家基本药物制度”一节中，意见稿中强调“直接配送、统一定价”。但定稿中均被删除，代之以“基本药物实行公开招标采购，统一配送，减少中间环节”和“国家制定基本药物零售指导价格”。

明眼人可以看出，“统一定价”与“指导价格”显然存有本质区别。这项至关重要的改动意味着，意见稿关于基本药物“直接配送、统一定价”的理想初衷，在征求意见阶段中遇到药品制造商和经营商的强有力阻击，已无实现可能。此外，意见稿中“推行在药品外包装上标示价格制度”一句在定稿中也被删除。有效降低药价被认为是缓解“看病贵”问题的**，***部长陈竺在谈及新医改时，曾称药价将会大幅下降。然而从意见稿改动或可看出，药品降价绝非一日之功。

此外，争议已久的“医药分家”在意见稿和定稿中亦有不同表述，意见稿中“实行医药收支分开管理”一句被删除。代之以“推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。”而一度引起争议的“药事服务费”一项则在定稿中保留。

“收支两条线”被保留

**医院改革被认为是新医改成败关键。与意见稿相比，定稿中关于**医院改革试点的篇幅明显增大，而且更为具体。

曾引起争议的**医院“收支两条线”试点改革意见，*终在定稿中得以保留。长期以来，由于财务不透明，医院的收支一直被外界质疑，人们不明白，为什么一方面医院埋怨**投入不足，另一方面却纷纷盖起了大楼？“收支两条线”制度则被认为是克服**医院谋利冲动的*有效办法，可以从源头*理**医院乱收费及相关腐败。

***前部长高强、现部长陈竺均是这项政策的坚定支持者。然而，此举也被诸多医院院长反对，认为将会影响医院的“效率”和“积极性”。争议声中，有人担心“收支两条线”是否将在定稿中删除。不过，记者也注意到，“收支两条线”在定稿中出现在“转变基层医疗卫生机构运行机制”一项下面，这或许意味着，在大型医院推行这项制度尚困难重重。

新医改“不差钱”

在改革实现目标方面，定稿较意见稿颇显保守而务实。比如意见稿中称，“到2010年，在全国初步建立基本医疗卫生制度框架”。而定稿则将此句删除，改为“2009－2011年着力抓好五项**改革”。这是定稿区别于征求意见稿的*主要部分，被认为是征求意见稿面向公众听取意见后的*大成果。

此外定稿还承诺“3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保率均达到90%以上……2010年各级财政对城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的补助标准提高到每人每年120元”。

上述各项具体承诺均在意见稿中所未见。**如此具体详实的投入，进一步表明新医改“不差钱”。相比之下，意见稿中被删除的“初步建立基本医疗卫生制度框架”则是一个难度较大的任务。

“扩大内需”入方案

特别值得一提的是，“扩大内需”被写入医改定稿。这在意见稿中是没有的。

去年年底，***新闻发言人毛群安在答记者问时称医改与扩大内需“有直接关系”。之后，随着***披露医改三年投入8500亿的消息，“扩大内需论”进一步升温。两会期间，政协委员、经济学家厉以宁直言医改与扩大内需有“密切联系”。

然而，医改“扩大内需论”也引起部分业内人士的忧虑，因为“扩大内需论”被认为正是医改市场化路线的产物，而新医改方案在经济危机时推出，有可能因为承担“扩大内需”功能而冲淡其被赋予的公益性。不过也有人认为，医改方案中将“扩大内需”写入，或许只是在经济危机形势下，要求各级官员从这一高度认识医改的重要性，并非指让老百姓通过看病花钱来“扩大内需”。对此，定稿中的一句引人注目的话似可证明：力争让群众少生病。