医生缺抓手病人不踏实 电子病历遭遇“水土不服”

本报济南12月13日讯 “原来用纸质病历，病人的所有信息都在里面，可随时翻看并一目了然；现在信息都在电脑里，查房时总觉得没有抓手……”今天，山东大学齐鲁医院外科主任医师李进平，翻着一只铝质住院病历夹里仅有的几张检验报告单让记者看。 随着近来电子病历的推行使用，这一改革派生的“ 不适” 也日益显现。

据李进平介绍，住院病历应该包括病人基本情况、主诉、病史，以及*疗、护理记录等几大部分，查房时*疗方案、病情变化、体温、血压都记录得清清楚楚；采用电子病历后，相关信息全输入医生办公室的电脑里，查房时又不可能抱着笔记本电脑，只能全凭脑子记，担心影响了病人的*疗。

“到一些外科病房会诊，常常会发现病历夹里啥都没有，又不能上电脑看，如果管床医生在还好，能问一下情况；如果不在就担心弄不明病情，真不知如何做是好。”该院内科主任医师赵诚也如是说。

“主动权全在医生手里，我们更是什么也看不到了！” 父亲正在住院的李卫国先生，对电子病历也是心里不踏实：原来是手写病历，如果涂改就会留下痕迹，还能看得出来，现在全在电脑里，无论怎么改，只有医生自己清楚，打印出来，根本看不出问题来。将来一旦病人出现问题，需要申请医疗鉴定、法律诉讼时，如果拿这种病历作为原始证据，对患者将非常不利。

“原来上级医**现下级有理解不到位或错误的地方，就会直接动手在病历上改过来，现在不好改了。”赵诚认为，电子病历的**使用，或许将使年轻医生失去一个很好的学习手段，也会意味着一种医学传承文化的消失。在齐鲁医院的历史上，书写病历曾作为医生的一项重要基本功看待：如果一份病历出现三处改动就要重写；临床查房时，如果病历书写不合规范，一些教授甚至会直接给你扔了……多年来传承下来的*学严谨的医学教育文化，也许将会随着纸质病历的停用而消失。其对医疗质量的更深层次影响，还有待实践的进一步检验。

赵诚认为，电子病历作为一项***手段对传统病历的替代，需要有更加细致、严谨的准备和实用措施，要形成新的规范，而不是简单地一改了之、一换了之。同时，医患双方对这一***手段还需要一个心理调整适应过程。